三十二、痰 痞
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《痰症论》
痰痞是指痰浊停滞胃脘，脾胃气机失调所形成的痞塞证。其临床表现是以胸脘痞塞闷满，但满而不痛，呕恶痰涎为特征。
(一)病因病机
伤寒误下，或内伤脾胃，以致脾失健运，水湿停滞，水饮涎沫，聚而成痰，痰浊中阻，脾胃气机失调，气道壅塞，则发为痞塞。正如《张氏医通·痞满》篇所说，“诸痞塞，……乃痰为气激而上，气为痰腻而滞，痰与气搏，不得流通”。
(二)辨证施治
痰痞之治，当辨虚实。痰实者，痰气结滞也，当以化痰理气为主，并有痰湿痰热之分。虚痰者，脾虚胃弱也，当以补脾益胃为主，且有脾气虚，胃阴虚之分。此外，肝主疏泄，疏利气机，并协助脾胃以完成气机的升降运动及水湿的运化之功能，故痰痞之治，无论虚实，皆应注意疏达肝气，以利气机之运行，气行则水行，水行则痰化，痰化则痞自除。
, http://www.100md.com (1)主证：胸脘痞塞满闷，呕逆，纳呆肢困，舌苔腻，脉滑或弦。
(2)治法：化痰理气。
(3)代表方：砂枳二陈汤(《类证治裁》)
(4)药物：砂仁、枳壳、半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜。
方中砂仁、枳壳、陈皮理气化痰，除胀消痞；半夏、茯苓祛湿化痰；炙甘草益气健脾调和诸药。少佐生姜以温胃降逆止呕。
1.实痰证
(1)痰湿痞
①主证兼见头眩心悸，泛吐痰涎，或心下背部有冷感，舌苔白腻，脉濡滑或缓滑。
②治法：燥湿化痰，理气和胃。
, 百拇医药
③方药：主方合平胃散(《和剂局方》：苍术、厚朴、橘皮、甘草)加柴胡以燥湿化痰，调畅气机，健脾和胃。脾转输正常，气机升降通利，痰湿得化，痞塞当除。若心下或背部有冷痞者，代表方合苓桂术甘汤(《金匮要略》：茯苓、桂枝、白术、炙甘草)，以通阳化气，化饮蠲痰。
(2)痰热痞
①主证兼见口苦粘腻，急躁烦熟，或便干溲赤，或见发热，肢体麻木，脉弦滑或滑数。
②治法：清热化痰，理气和胃。
③方药：代表方合半夏泻心汤(《伤寒论》：半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣)，以清化痰热。若痰热较盛，又无脾虚兼证应减去人参、干姜、加栝蒌、竹茹。若大便秘结者，可加大黄、芒硝，以通腑泻热，消淡除痞。
2.虚痰痞
, 百拇医药
(1)脾气虚挟痰痞
①主证兼见头晕心悸，神疲无力，面色萎黄或?白，喜暖恶寒，甚则四肢不温，或泛吐痰涎清水，便溏，舌质淡，苔白腻，脉细弱或沉缓。
②治法：健脾化痰，理气温中。
③方药：代表方合四君子汤(《和剂局方》：人参、白术、茯苓、炙甘草)。脾阳虚者，可加干姜、附子，以温中散寒。症缓者，可常服香砂六君丸(成药)善后调理。
(2)胃阴虚挟痰痞
①主证兼见口干而粘，渴不欲饮，或大便干燥，心中烦热或嘈杂，舌红苔腻少津或舌苔花剥，脉弦细数。
②治法：滋阴化痰，理气益胃。
③方药：代表方合益胃汤(《温病条辨》：沙参、麦冬、细生地、玉竹、冰糖)。痰热之象明显者，加竹茹、竹沥、黄连、栝蒌。痰痞日久，有瘀血之征者，当合用活血化瘀之剂。
, 百拇医药
痰痞之辨，有寒、热、虚、实之分。其治正如《张氏医通·诸气门·痞满》篇所说：“肥人心下痞闷，内有痰湿也，二陈汤加枳实、芩连。……虚人停滞不蔽，心下痞，或宽或急，常喜热物者，枳实理中汤.……老人虚人，脾胃虚弱，转运不及，饮食不化而作痞者，九味资生丸。饱闷常咀一丸，或六君子汤加香砂、山楂、曲芽之类。……有痰挟瘀血成巢囊作痞，脉沉涩，日久不愈，多郁人悲哀过度有之，宜从血郁治，桃仁、红花、香附、丹皮、薤汁之类。
临床治疗痰痞，滋腻之品当慎用，因其助湿腻胃，与行气化痰不利。如有阴虚之证，当选用甘凉清润之品。
(三)病案举例
李x x，女性，36岁，干部，1985年6月7日初诊。自诉胃中痞胀不适月余，食后更甚，但按之不痛，嗳气频繁，时呕痰诞，胃纳欠佳，二便正常，舌苔薄白，脉沉弦，辨证属痰阻痞证。治宜化痰消痞，降逆和胃。处方：枳实10克、砂仁5克(后下)、法夏10克、茯苓15克、陈皮6克、苍术10克、川朴6克、旋覆花10克(包煎)、代赭石30克(先煎)、甘草3克，水煎服，服上方6剂后，请症均除。改用香砂养胃丸善后治疗。
例2.朱x x，男性，49岁，干部，1986年7月12日初诊。患者胸闷脘痞腹胀，右胁胀痛，口苦而干，心烦失眠，纳差恶心，大便不爽，小便黄，舌苔黄厚腻，脉弦滑，辨证为气郁痰阻，郁而化热。治宜清化痰热，疏肝解郁。处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、砂仁5克(后下)、黄连3克、香附10克、郁金10克、栝蒌15克、甘草3克，3剂，水煎服。
患者服药后，脘腹舒适，胁痛减轻，夜眠正常。守方加青皮6克，素馨花10克，继服6剂而愈。, 百拇医药
(一)病因病机
伤寒误下，或内伤脾胃，以致脾失健运，水湿停滞，水饮涎沫，聚而成痰，痰浊中阻，脾胃气机失调，气道壅塞，则发为痞塞。正如《张氏医通·痞满》篇所说，“诸痞塞，……乃痰为气激而上，气为痰腻而滞，痰与气搏，不得流通”。
(二)辨证施治
痰痞之治，当辨虚实。痰实者，痰气结滞也，当以化痰理气为主，并有痰湿痰热之分。虚痰者，脾虚胃弱也，当以补脾益胃为主，且有脾气虚，胃阴虚之分。此外，肝主疏泄，疏利气机，并协助脾胃以完成气机的升降运动及水湿的运化之功能，故痰痞之治，无论虚实，皆应注意疏达肝气，以利气机之运行，气行则水行，水行则痰化，痰化则痞自除。
, http://www.100md.com (1)主证：胸脘痞塞满闷，呕逆，纳呆肢困，舌苔腻，脉滑或弦。
(2)治法：化痰理气。
(3)代表方：砂枳二陈汤(《类证治裁》)
(4)药物：砂仁、枳壳、半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜。
方中砂仁、枳壳、陈皮理气化痰，除胀消痞；半夏、茯苓祛湿化痰；炙甘草益气健脾调和诸药。少佐生姜以温胃降逆止呕。
1.实痰证
(1)痰湿痞
①主证兼见头眩心悸，泛吐痰涎，或心下背部有冷感，舌苔白腻，脉濡滑或缓滑。
②治法：燥湿化痰，理气和胃。
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③方药：主方合平胃散(《和剂局方》：苍术、厚朴、橘皮、甘草)加柴胡以燥湿化痰，调畅气机，健脾和胃。脾转输正常，气机升降通利，痰湿得化，痞塞当除。若心下或背部有冷痞者，代表方合苓桂术甘汤(《金匮要略》：茯苓、桂枝、白术、炙甘草)，以通阳化气，化饮蠲痰。
(2)痰热痞
①主证兼见口苦粘腻，急躁烦熟，或便干溲赤，或见发热，肢体麻木，脉弦滑或滑数。
②治法：清热化痰，理气和胃。
③方药：代表方合半夏泻心汤(《伤寒论》：半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣)，以清化痰热。若痰热较盛，又无脾虚兼证应减去人参、干姜、加栝蒌、竹茹。若大便秘结者，可加大黄、芒硝，以通腑泻热，消淡除痞。
2.虚痰痞
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(1)脾气虚挟痰痞
①主证兼见头晕心悸，神疲无力，面色萎黄或?白，喜暖恶寒，甚则四肢不温，或泛吐痰涎清水，便溏，舌质淡，苔白腻，脉细弱或沉缓。
②治法：健脾化痰，理气温中。
③方药：代表方合四君子汤(《和剂局方》：人参、白术、茯苓、炙甘草)。脾阳虚者，可加干姜、附子，以温中散寒。症缓者，可常服香砂六君丸(成药)善后调理。
(2)胃阴虚挟痰痞
①主证兼见口干而粘，渴不欲饮，或大便干燥，心中烦热或嘈杂，舌红苔腻少津或舌苔花剥，脉弦细数。
②治法：滋阴化痰，理气益胃。
③方药：代表方合益胃汤(《温病条辨》：沙参、麦冬、细生地、玉竹、冰糖)。痰热之象明显者，加竹茹、竹沥、黄连、栝蒌。痰痞日久，有瘀血之征者，当合用活血化瘀之剂。
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痰痞之辨，有寒、热、虚、实之分。其治正如《张氏医通·诸气门·痞满》篇所说：“肥人心下痞闷，内有痰湿也，二陈汤加枳实、芩连。……虚人停滞不蔽，心下痞，或宽或急，常喜热物者，枳实理中汤.……老人虚人，脾胃虚弱，转运不及，饮食不化而作痞者，九味资生丸。饱闷常咀一丸，或六君子汤加香砂、山楂、曲芽之类。……有痰挟瘀血成巢囊作痞，脉沉涩，日久不愈，多郁人悲哀过度有之，宜从血郁治，桃仁、红花、香附、丹皮、薤汁之类。
临床治疗痰痞，滋腻之品当慎用，因其助湿腻胃，与行气化痰不利。如有阴虚之证，当选用甘凉清润之品。
(三)病案举例
李x x，女性，36岁，干部，1985年6月7日初诊。自诉胃中痞胀不适月余，食后更甚，但按之不痛，嗳气频繁，时呕痰诞，胃纳欠佳，二便正常，舌苔薄白，脉沉弦，辨证属痰阻痞证。治宜化痰消痞，降逆和胃。处方：枳实10克、砂仁5克(后下)、法夏10克、茯苓15克、陈皮6克、苍术10克、川朴6克、旋覆花10克(包煎)、代赭石30克(先煎)、甘草3克，水煎服，服上方6剂后，请症均除。改用香砂养胃丸善后治疗。
例2.朱x x，男性，49岁，干部，1986年7月12日初诊。患者胸闷脘痞腹胀，右胁胀痛，口苦而干，心烦失眠，纳差恶心，大便不爽，小便黄，舌苔黄厚腻，脉弦滑，辨证为气郁痰阻，郁而化热。治宜清化痰热，疏肝解郁。处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、砂仁5克(后下)、黄连3克、香附10克、郁金10克、栝蒌15克、甘草3克，3剂，水煎服。
患者服药后，脘腹舒适，胁痛减轻，夜眠正常。守方加青皮6克，素馨花10克，继服6剂而愈。, 百拇医药